붙임 1		2023 문화가 있는 날 <청춘마이크> 지원신청서

☞ 파란색 글씨는 참고용으로 작성 시 삭제하시고, 해당내용은 검정색으로 작성하시기 바랍니다.

		2023년 문화가 있는 날 <청춘마이크> 경상권 청년예술가 지원신청서
		□ 일반				□ 특별(우대사항 기재)
신청팀 개요	팀 명
	대표자
	결성시기	년 월(활동기간: 년 개월)
	팀원수 (대표자 포함)	1명	2명		3명		4명		5명 이상
									( )명
	연락처	대표 연락처
		대표 이메일
		팀원 연락처	☞ 대표자 부재중 연락 가능한 팀원의 연락처 기입
활동 개요	공연명	공연명
	장 르	□ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 기타 I 세부장르( )
	공연료 (5회 기준)	총액		원		1회 공연료		원
	영상링크	☞ 필수 제출, 유튜브, 네이버 TV 등에 업로드 후 영상 링크 삽입
	공연 소개	☞ 다섯줄 이내 작성
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「2023년 문화가 있는 날 청춘마이크 경상권」 청년예술가 공모 등에 수록된 내용을 인지·동의하며 준수할 것을 약속하며, 사업을 신청합니다. 2023년 4월 일 대 표 자 명 (서명) ㈜예술마을민아트홀 대표 귀하

Ⅰ	활동개요

□ (필수) 활동개요

공 연 명
분야(장르)		공연시간	분

□ (필수) 팀원 명단(엑셀파일로도 제출)

번호	구분	성 명	생년월일	성 별	거주지	연락처	역 할	사용악기	가산사항
1	대표자	000	0000.00.00	남/여	00시 00구	000-000-000	연주자	피아노	지역 예술가 (학교)
2	팀원	000	0000.00.00				보컬
3	팀원		0000.00.00
4	팀원		0000.00.00
5	팀원		0000.00.00
6	팀원
7	팀원
8	팀원
9	팀원
10	팀원

☞ 대표자를 포함한 참여자(팀원)를 기재해 주세요.

☞ 본 사업에 참여하는 팀원을 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. 임신·출산, 군입대, 유학 등 증빙 가능한 부득이한 경우를 제외하고 선정 이후 변경이 불가능하며, 모든 심사 과정 및 사업에 필수적으로 참여해야 합니다.

☞ 기획자 및 스태프를 제외한 실제 실연에 참여하는 출연진만 기재해 주세요.

☞ 객원은 지원신청 내 기재 및 심사과정 참여가 불가하며, 선정 이후 주관단체와의 협의 하에 참여 가능합니다.

☞ 실연자가 아닌 인원이 포함된 경우, 심사 과정에서 불이익이 있을 수 있습니다.

Ⅱ	참여동기 및 목표

□ 문화가 있는 날 <청춘마이크> 경상권에 신청한 동기는 무엇인가요?

□ 참여 시 활동 목표

Ⅲ	팀 소개

□ 팀을 소개해 주세요.

(결성계기, 특색, 구성원, 추구하는 예술관, 주요 활동 경험, 향후 활동 계획 등)

Ⅳ	공연(활동 계획)

□ 공연을 기획하게 된 배경 및 의도는 무엇인가요?

□ 공연 주제 및 컨셉, 형식, 줄거리 등 공연에 대해 자세히 소개해 주세요.

☞ 주관단체의 사업주제, 사업지역 및 장소 등을 고려하여 공연 기획안을 작성하시기 바랍니다. ☞ 공연 내용은 <청춘마이크> 선정 후 주관단체의 멘토링, 워크숍을 통해 일부 변경될 수 있습니다.
<회차별 공연내용 소개>
회차	공연 내용	비고(특이사항)
1회차
2회차
3회차
4회차
5회차

□ 경상권 사업주제인 [청춘정음-청년이 말하는 바른 소리]를 고려하여 아래의 지역 및 장소에서 어떻게 공연을 운영할지 소개해 주세요.

장소명	개목나루야외공연장(경북 안동시)
장소 특징		경북도청이 위치한 안동시에서 펼쳐지는 청춘마이크 경상권 [청춘정음]공연으로 개목나루 야외공연장은 관광객 뿐아니라 다양한 연령대의 지역주민들이 모이는 장소로 넓은 공연 무대가 준비된 장소이다.
* 주제기획, 프로그램 구성, 퍼포먼스등 자유롭게 기재

Ⅴ	참고자료(해당사항이 있는 경우)

□ (필수) 청춘마이크 사업 참여 이력(2016~2022년)

참여년도	사업유형	권역명 또는 주제명	참여팀명	참여인원(명)
2016	권역형
2017
2018
2019
2020
2021
2022

☞ 동일한 팀 또는 팀원의 참여 경력이 있는 경우, 기재해 주세요.

☞ 팀원이 각각 다른 팀에 소속되어 참여한 경력이 있는 경우, 줄을 추가한 뒤 구분하여 기입해주시기 바랍니다.

□ (예시) 활동 사진

☞ 공연의 내용이나 팀의 활동을 효과적으로 설명할 수 있는 참고 자료가 있다면 아래의 표 안에 첨부하여 주십시오.

☞ 이미지 첨부 시 저용량의 파일로 전환하여 첨부해 주십시오.

사진 1	사진 2
사진 3	사진 4

※ 저용량 사진 첨부 방법

메뉴 입력 -> 그림 -> 그림 -> 경로를 찾아서 입력

붙임 2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인 및 사업 참여자는 2023년 문화가 있는 날 <청춘마이크> 경상권과 관련하여, 개인정보보호법 제15조, 제17조와 동법 시행령 제17조에 따라 ㈜예술마을민아트홀이 본인 및 사업 참여자에 관한 개인정보 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 2023년 문화가 있는 날 <청춘마이크> 경상권 사업 수행에 관한 사업 관리(심사, 공연료 집행, 성과 추적 등)

- 심사 및 선정 관리 등

- 공연료 집행 등

- 사업성과 추적 및 관리 등

- 사업의 조사·연구 등을 위해 위탁받아 수행하는 제3자(업체 등) 등

- 그 밖에 보조사업을 원활하게 수행하기 위한 사무 등

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 사업 참여자 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공 기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익: 지원사업 관련 기본 수집정보 부족으로 인한 참여 제한

■ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며, 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다.  □ 예 / □ 아니오

2023년    4월    일

대표자 :                (인)

(주)예술마을민아트홀 대표 귀하

붙임 3		2023년 문화가 있는 날 <청춘마이크> 예술가 공모 참여 서약서

2023년 문화가 있는 날 <청춘마이크>

예술가 공모 참여 서약서

2023년 문화가 있는 날 <청춘마이크>에 신청하는 본 공연팀 대표자와 팀원은 아래와 같이 서약합니다.

ㅇ 청춘마이크 공연팀 경상권 – 청춘정음 공모요강에 기재된 모든 안내사항을 확인하였으며 이에 동의합니다.

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 지역문화진흥원과 ㈜예술마을민아트홀 사업 참여 제한 등의 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023년  4월    일

대표자 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)

㈜예술마을민아트홀 대표 귀하