접수번호	① 기재 불필요	② 기재 불필요

접수번호	① 기재 불필요	② 기재 불필요

제34회 대한민국장애인문학상 출품원서

분 야	운문부				산문부
	시 □		동 시 □		단편소설 □		중편소설 □			수 필 □		동 화 □
	* 해당분야에 ■ 표기하세요
성 명			생년월일			성 별		남 / 여			장애유형		예) 자폐
E-mail						연락처
우편번호			주소
출품작	분 야	제 목												창작년도
NO.1
	작품설명
NO.2
	작품설명
NO.3
	작품설명
주요경력	학력, 소속 및 직위, 수상내역, 전시경력 등
1. 본인은 제34회 대한민국장애인문학상에 출품함에 있어 대한민국장애인문학상 규정을 준수하고, 대회의 진행 및 홍보, 결과물 게재 등과 관련된 출품작의 저작권 활용에 동의합니다. 2. 본인은 수상된 해를 포함하여 3년간 수상작품의 저작재산권(복제권, 전송권, 공중송신권, 전시권, 배포권, 2차적 저작물작성권) 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) 사단법인 한국장애인문화예술단체총연합회 / 대한민국장애인문학상‧미술대전 운영위원회 귀중

참가자 복지카드사본

앞면

개인정보 수집 ․ 이용 및 3자 제공 동의서

사단법인 한국장애인문화예술단체총연합회와 대한민국장애인문학상미술대전 운영위원회는 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」관계법령에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 장애유형, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등	대회 운영(심사, 안내 등) 장애예술인 데이터베이스 구축	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대회참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □)

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목	제공목적	보유기간
상장 및 수상작품집 제작 업체	성명, 생년월일, 장애유형	상장 및 수상작품집 제작	즉시 파기
언론사	성명, 생년월일, 장애유형	보도자료 배포	즉시 파기

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대회참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □)

20   년    월     일

성  명 :                  (서명 또는 인)

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

저작물 활용 동의서

본인은 사단법인 한국장애인문화예술단체총연합회가 주최하는 ‘제34회 대한민국장애인문학상’에 출품한 작품 가운데 수상작에 대하여 인쇄물 및 기념품 등 2차적 저작물 활용, 저작재산권에 해당되는 공중송신권, 복제권, 전시권 활용에 동의합니다.

20   년    월     일

성  명 :                  (서명 또는 인)