		2025 문화가 있는 날 <실버마이크> 경상권 ‘벌써 청춘이데이’ 실버예술가 지원신청서
신청팀 개요	팀 명
	대표자
	결성시기	년 월(활동기간: 년 개월)
	팀원명단 ( 5 명)	구분		성명	생년월일	성별	연락처	거주지	현직	지역예술가
		1	대표자	홍길동	00.00.00	남/여	000-000-0000	00시 00구	예술가	O
		2	팀원	성춘향	00.00.00	남/여		00시 00구	직장인	X
		3
		4
		5
		6
		☞ 대표자를 포함한 참여자(팀원)를 기재해 주세요. ☞ 본 사업에 참여하는 팀원을 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. 가능한 부득이한 경우를 제외하고 선정 이후 변경이 불가능하며, 모든 심사 과정 및 사업에 필수적으로 참여해야 합니다. ☞ 실연자가 아닌 인원이 포함된 경우, 심사 과정에서 불이익이 있을 수 있습니다.
	연락처	대표연락처
		대표이메일
		비상연락망		☞ 대표자 부재중 연락 가능한 팀원의 연락처 기입
활동 개요	주활동 권역	□ 서울 □ 인천 □ 경기 □ 강원 □ 세종 □ 대전 □ 충북 □ 충남 □ 광주 □ 전북 □ 전남 □ 제주 □ 부산 □ 대구 □ 울산 □ 경북 □ 경남
		☞ 팀이 주로 활동하는 권역에 체크
	장 르	□ 음악 □ 연극·뮤지컬 □ 댄스·무용 □ 전통예술 □ 서커스·마술 □ 다원예술 □ 기타( )
	세부장르
	영상링크	☞ 팀을 대표하는 영상의 링크 삽입
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「2025 문화가 있는 날 실버마이크 경상권 ‘벌써 청춘이데이’」 실버예술가 공모 등에 수록된 내용을 인지·동의하며 준수할 것을 약속하며, 사업을 신청합니다. 2025년 월 일 대 표 자 명 (서명) ㈜예술마을민아트홀대표 귀하

Ⅰ	활동개요

공 연 명
분야(장르)		공연시간	분
공연소개

□ (필수) 팀원 명단

번호	구분	성 명	역 할	사용악기	주요 공연활동 이력	실버마이크 참여이력
1	대표자	000	연주자	피아노	※ 수상, 앨범발매, 콘서트 등 주요한 공연활동 이력만 기재	23년, 충청권
2	팀원	000	보컬	없음
3	팀원
4	팀원
5	팀원
6	팀원
7	팀원
8	팀원
9	팀원
10	팀원

☞ 대표자 및 팀원 개인의 역량을 보여줄 수 있는 이력을 기재

Ⅱ	참여동기 및 목표

□ 문화가 있는 날 <실버마이크> 경상권 ‘벌써 청춘이데이’에 신청한 동기는 무엇인가요?

□ 참여 시 활동 목표

Ⅲ	팀 소개

□ [필수] 팀을 소개해 주세요.

※ 아래 내용을 포함하여 작성 바랍니다.

☞ 결성계기 및 구성원 소개

☞ 팀 차원의 수상이력 및 주요활동 경험

☞ 특색 및 추구하는 예술관

☞ 기타, 향후 활동 계획 등

Ⅳ	공연(활동) 계획

□ 공연을 기획하게 된 배경 및 의도는 무엇인가요?

□ 공연 주제 및 컨셉, 형식, 줄거리 등 공연에 대해 자세히 소개해 주세요.

☞ 운영사의 사업주제, 사업지역 및 장소 등을 고려하여 공연 기획안을 작성하시기 바랍니다. ☞ 공연 내용은 <실버마이크> 선정 후 일부 변경될 수 있습니다.
<회차별 공연내용 소개> ☞ 필요할 경우 칸을 추가하여 작성
회차	공연 내용	비고(특이사항)
1회차
2회차
3회차
4회차
5회차

Ⅴ	참고자료(해당사항이 있는 경우)

□ 활동 사진

☞ 공연의 내용이나 팀의 활동을 효과적으로 설명할 수 있는 참고 자료가 있다면 아래의 표 안에 첨부하여 주십시오.

☞ 이미지 첨부 시 저용량의 파일로 전환하여 첨부해 주십시오.

사진 1	사진 2
사진 3	사진 4

[붙임]  1. 예술가 공모참여서약서

2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

붙임1	예술가 공모참여 서약서

2025 문화가 있는 날 실버마이크 경상권

예술가 공모 참여 서약서

2025 문화가 있는 날 실버마이크 경상권에 신청하는 본 공연팀 대표자와 팀원은 아래와 같이 서약합니다.

ㅇ 2025 문화가 있는 날 실버마이크 경상권 공연팀 공모요강에 기재된 모든 안내사항을 확인하였으며 이에 동의합니다.

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 실버마이크 경상권 참여 제한 등의 조치를 감수할 것임을 확인합니다.

2025년  월    일

대표자 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)
팀 원 : (인)	팀 원 : (인)

㈜예술마을민아트홀 대표 귀하

붙임2	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

2025 문화가 있는 날 실버마이크 참여예술가

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공동의서

2025년 문화가 있는 날 실버마이크 경상권과 관련하여, ㈜예술마을민아트홀은 예술가 공모·심사 진행, 실버마이크 경상권 공연 및 예술가 교류행사 진행(일정안내 등), 참여인증서 발급 등과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽은 후 동의여부를 결정하여주시기 바라며, 동의를 원치 않을 시 이를 거부할 권리가 있습니다.

*관련법: 개인정보보호법 제15조, 제17조와 동법 시행령 제17조

■ 개인정보 수집 및 이용 내역

① 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 거주지(시군구), 이메일, 핸드폰번호

② 수집이용 및 목적 : 2025 문화가 있는 날 실버마이크 사업 예술가 공모·심사 진행, 2025 문화가 있는 날 실버마이크 공연 및 예술가 교류행사 진행(일정 안내 등), 공연료 집행 등

③ 보유기간 : 5년

④ 동의를 거부할 권리 및 불이익

- 위의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ㈜예술마을민아트홀이 제공하는 각종 안내 및 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?   □ 예    □아니오

■ 개인정보 제3자 제공 내역

① 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 성별, 거주지(시군구), 이메일, 핸드폰번호

② 개인정보를 제공받는자 : (재)지역문화진흥원, 한국문화정보원, 문화가 있는 날 기획사업 성과분석 관련 업무 수탁자, 지역문화통합정보시스템 운영관리 업무 수탁자

③ 수집이용 및 목적 : 문화가 있는 날 기획사업 운영 및 성과관리, 문화가 있는 날 기획사업 관련 참여 안내, 지역문화통합정보시스템 데이터베이스 운영관리 등

④ 보유기간 : 5년

⑤ 동의를 거부할 권리 및 불이익

- 위의 개인정보 제3자 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ㈜예술마을민아트홀, (재)지역문화진흥원 등 개인정보를 제공받는 제3자가 제공하는 각종 안내 및 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?     □ 예    □아니오

2025년     월      일

정보주체 이름 :   예술가 이름  (인)

㈜예술마을민아트홀 대표 귀하