	2025년 예술인 창작준비금 지원 신 청 서

신 청 대상자	성 명				주민등록번호		뒷자리 포함
	주 소
	전화번호	H.P					E-mail
		집전화
예술활동 증명현황	유효기간	. . . ~ . . .
	예술분야	□ 문학 □ 미술 □ 사진 □ 건축 □ 음악 □ 국악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 만화 □ 기타
소득현황 ※ 성인가구원 [2006년생 이전 출생자]의 2024년도 소득 전체 기재	가구원 수	명 ※ 주민등록등본에 등재된 혼인 및 혈연관계
	소득구분	근로소득		사업소득		연금소득		종합소득
	본인
	배우자
	자녀1
	자녀2
	부모
필수제출 서류확인 (자가점검)	제출목록					제출여부
	지원신청서(지정양식)					□ 제출 □ 미제출
	개인정보 제공 및 활용동의서(지정양식)					□ 제출 □ 미제출
	주민등록초본(주민번호 뒷번호 포함)					□ 제출 □ 미제출
	주민등록등본(최근 5년간 주소지 이력 포함)					□ 제출 □ 미제출
	예술활동증명					□ 제출 □ 미제출
	통장사본					□ 제출 □ 미제출
	소득금액증명원(가구원 전체)					□ 제출 □ 미제출
선택 서류	장애인증					□ 제출 (해당자만 제출) □ 미제출
	기초생활수급자증명서					□ 제출 (해당자만 제출) □ 미제출

개인정보 제공 및 활용 동의서

(재)울산문화관광재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거하여 참여 사업의 원활한 운영을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집·이용에 대해 신청인의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집・이용자 : (재)울산문화관광재단 예술지원팀

■ 개인정보의 수집・이용 목적 : 2025년 예술인 창작준비금 지원을 위한 심사자료 확인

■ 수집하려는 개인정보의 항목 :

[기본항목] 주민등록등본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등

[소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득금액증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는     이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여,

사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세정(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등

[사회보장항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 서류보존 기간(5년)

■ 동의철회 및 정정 안내 : 정보제공 동의 정정 및 취소를 원할 경우, 절차에 따라 처리됩니다.

단, 신청이 완료되어 심의절차가 진행 중인 경우 동의 내역에 대해 정정이 불가능합니다.

■ 동의거부권리 안내 : 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됩니다.

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른

개인정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며,

이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

2025년      월      일

관계	성명	주민번호(앞)	서명
본인
배우자
자녀1
자녀2
부
모

※ 신청인 본인, 신청인의 주민등록등본에 등재된 모든 인원에 대해 기재 및 서명

주민등록초본

스캔본

첨  부

주민등록등본

스캔본

첨  부

통장 사본

스캔본

첨  부

예술활동증명 확인서

스캔본

첨  부

소득금액 증명원(※가구원 전체)

스캔본

첨  부

국민기초생활수급자 증명서(※해당자에 한함)

스캔본

첨  부

장애인증(※해당자에 한함)

스캔본

첨  부