[붙임1] 지원신청서

접수날짜	센터에서 기재
접수번호	센터에서 기재

방어진에서 다-해(海)

입주작가 프로젝트형 레지던시

지원신청서

● 인적사항

성 명	*한 글
	*영 문		*생년월일(8자리)
연락처	*주 소
	전화번호	*(휴대전화)
	*E-mail

● 제출서류

서류 종목	작업계획서			포트폴리오
	자유 작업(선택)	프로젝트(필수)
		개인 작업	협력 작업
여부	□여 □부	□여 □부	□여 □부	□여 □부

*내용 해당 시 박스 안에 □ 표시 부탁 드립니다.

● 주요 경력사항 (빈칸 추가 가능)

전시, 출판 레지던시, 수상 경력	연도	전시, 출판, 레지던시, 수상 등	장소/기관	도시, 국가

2025년    07월      일

신   청   인:              (서명/인)